EGFR exon 19 mutations in metastatic rectal cancer to the lung: implications for diagnosis and treatment

Abstract

Epidermal growth factor receptor (EGFR) mutations are rare in colorectal cancer (CRC), with an incidence of approximately 2–3%, in contrast to non-small cell lung cancer (NSCLC), where EGFR mutations are more common and routinely treated with tyrosine kinase inhibitors (TKIs). Currently, TKI therapy is not standard treatment in EGFR-mutant CRC. We report a case of a 62-year-old woman diagnosed with rectal adenocarcinoma with pulmonary metastasis harboring an EGFR exon 19 deletion. The patient had a prior diagnosis of NSCLC and had been treated with gefitinib 250 mg daily for 10 months, achieving a partial response. Histopathological examination of both the lung and rectal lesions revealed adenocarcinoma. Further immunohistochemical (IHC) analysis supported a colorectal origin, with negative TTF-1 staining in both sites, negative Napsin A in the lung tissue, and positive SATB2 in both tissues. The patient was subsequently treated with cytotoxic chemotherapy (XELOX regimen) every three weeks. However, her condition deteriorated, and imaging confirmed progressive disease. Treatment was switched to afatinib 40 mg daily for five months, but her condition worsened and she died. This case underscores the diagnostic utility of IHC markers in determining tumor origin. Typically, CRC is TTF-1 and Napsin A negative, and SATB2 positive, consistent with our findings. While no standard treatment exists for EGFR-mutated CRC, several case reports have documented favorable responses to TKI therapy, with disease control ranging from 2.7 months to 1 year, particularly with osimertinib. In our case, resistance to TKI therapy following chemotherapy may reflect reduction in the proportion of EGFR-mutant cells, or emergence of resistance-conferring mutations unresponsive to first- and second-generation TKIs. Unfortunately, repeat molecular testing was not performed to confirm these hypotheses. This case highlights the potential utility of EGFR testing in metastatic CRC resistant to standard therapy, suggesting that targeted therapy may offer benefit in selected case.

ABSTRAK

Kejadian mutasi Epidermal Growth Factor Receptor EGFR pada kanker kolorektal hanya sekitar 2-3%, berbeda dengan Non-small cell lung cancer (NSCLC). Terapi standar NSCLC dengan mutasi EGFR adalah terapi target tyrosine kinase inhibitors (TKI), tetapi pemberian TKI bukan merupakan standar terapi untuk kanker kolorektal. Kami presentasikan wanita  berusia 62 tahun yang terdiagnosis kanker rectal metastasis paru dengan mutasi exon 19 yang mendapatkan terapi target TKI. Pasien memiliki riwayat NSCLC dengan mutasi EGFR exon 19 dengan terapi gefitinib 1x250mg sejak 10 bulan sebelumnya dengan evaluasi menunjukkan partial respon (PR). Hasil patologi jaringan paru dan rectal menunjukkan gambaran adenokarsinoma. Pemeriksaan lanjutan imunohistokimia menunjukkan kanker berasal dari rectal, dengan TTF negatif pada kedua jaringan, Napsin A negatif pada jaringan paru dan SATB2 positif pada kedua jaringan. Pasien kemudian mendapatkan kemoterapi sitotoksis Xelox setiap 3 minggu. Evalusi menunjukkan perburukan kondisi pasien dan progressive disease (PD) sehingga terapi diganti dengan afatinib 1x40mg selama 5 bulan tetapi pasien memburuk dan meninggal. Pemeriksaan imunohistokimia dapat membantu menentukan tumor primer atau adanya dua keganasan. Kanker kolorektal umumnya menunjukkan TTF1 dan Napsin A negative, serta SATB2 positif seperti yang terjadi pada kasus ini. Saat ini tidak terdapat terapi standar pada pasien kanker kolorektal yang memiliki mutasi EFGR. Beberapa laporan kasus menunjukkan pemberian terapi target TKI yang berespon pada kanker kolorektal yang memiliki mutasi EGFR dengan rata-rata kanker terkontrol selama 2,7 bulan sampai 1 tahun, dengan osimertinib memiliki hasil lebih baik. Pada kasus ini, setelah kemoterapi kondisi pasien memburuk dan tidak berespon dengan pemberian TKI, yang mungkin disebabkan berkurangnya gen yang mengalami mutasi setelah kemoterapi atau munculnya varian gen baru yang resisten pada TKI generasi pertama dan kedua. Sayangnya kami tidak melakukan pemeriksaan mutasi gen ulang pada pasien ini. Kasus ini menunjukkan pemeriksaan mutasi EGFR dapat memberikan manfaat pada pasien kolorektal dengan metastasis yang resisten dengan terapi standar untuk kanker kolorektal.